После реканализации тромбированной артерии и восстановления кровотока производили контрольную селективную церебральную ангиографию, после чего катетер удаляли. Гемостаз осуществлялся прижатием бедренной артерии по общепринятой методике. Больных транспортировали в отделение интенсивной терапии инсульта и нейрореанимации для продолжения дальнейшего наблюдения и лечения. Ранних или поздних послеоперационных осложнений не отмечалось.
Вначале, под местной анестезией, используя трансфеморальный доступ по Сельдингеру, проводили катетер 6F во внутреннюю сонную артерию и выполняли селективную церебральную артериографию. Вводили 7-8 мл «Омнипак 240» со скоростью 4 мл/сек. После получения надежного рентгеноконтрастного изображения окклюзированного (тромбированного) сосуда диагностический катетер с помощью длинного проводника заменяли на церебральный проводниковый катетер T100CFS 6F-100 см (BALT). Через просвет проводникового катетера проводили микрокатетер Vasco 14 или Vasco 10+ (BALT), управление которым осуществляли гидрофильным микропроводником Sorcerer 0,009" или 0,012" (BALT). Для последующей контрольной ангиографии было достаточно введения 3 -4 мл контрастного препарата. Для наилучшей визуализации зоны тромбоза ангиографию производили в боковой, переднезадней, трансорбитальной и подбородочно-макушечной проекциях. Помимо визуальной оценки ангиограмм, для изучения характера и степени нарушений внутри мозговой циркуляции использовали методику рентгеновидеоденситометрии (РВД). Эта методика, регистрирующая в виде кривых динамику контрастирования сосудов, позволяет объективно оценивать состояние циркуляции и эффект тромболизиса по скорости продвижения рентгеноконтрастного вещества в артериальных и венозных сосудах головного мозга [10, 11]. Для селективного тромболизиса использовали препарат rt-PA (Актилизе^, Boehringer Ingel-heim), общее количество которого составляло до 20 мг.
Прежде всего, был отработан и согласован алгоритм действий медицинского персонала так, чтобы пациента, поступившего в стационар с острым нарушением мозгового кровообращения, сразу же, минуя приемное отделение, доставляли в кабинет компьютерной томографии. Там же невролог проводил общеклиническое обследование, оценивал неврологический статус, контролировал забор крови для проведения необходимых лабораторных тестов. По ходу выполнения экстренного компьютерного томографического исследования, у сопровождающих лиц уточняли анамнез заболевания и жизни больного. Такая последовательность действий позволяла: во-первых, сократить время от момента поступления больного до начала рентгенохирургического вмешательства -«время от начала приступа до иглы»; во-вторых, установить предварительный диагноз и ориентировочную локализацию сосудистого поражения. Затем, пациента транспортировали в рентгенооперационную, оснащенную цифровым ангиографическим комплексом Philips Integris Allura.
Материал и методика
В мета-анализе 27 исследований внутриартериальной тромболитической терапии [9] было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводит к достоверному улучшению степени функционального восстановления (41,5% в сравнении с 23% в контрольной группе, р=0,002) и снижению уровня летальности (27,2% в сравнении с 33,1% в контрольной группе, р=0,004), несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний (9,5% в сравнении с 3% в контрольной группе). Все эти данные подтверждают, что, внутриартериальная ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта у наиболее тяжелого контингента больных с окклюзией мозговых артерий крупного калибра. Но её клиническая реализация требует серьезных организационных решений и материальных затрат. В данном сообщении представлен первый опыт применения селективного внутриартериального тромболизиса в Российской Федерации.
Эта методика применяется в тех случаях, когда системный тромболизис не дает эффекта или когда пациент поступает в стационар позднее первых 3-х часов, но временной интервал от на чала заболевания не превышает 6 - 8-и часов. Применительно к отечественной клинической практике необходимо сделать ряд уточнений и пояснений. Проведение системного внутривенного тромболизиса не нуждается в применении ангиографического оборудования. Его эффективность определяется возможностью проведения КТ-исследования при поступлении больного, наличием тромболитического препарата и выбором индивидуального оптимального режима инфузии с адекватным клиническим со провождением. Основной лимитирующий фактор - короткое трехчасовое «терапевтическое окно», которое включает и время от начала заболевания до поступления в клинику, и внутри-больничные организационно-медицинские процедуры. По сравнению с этой модификацией, селективный артериальный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ: во-первых, время «терапевтического окна», когда тромболизис ещё эффективен, удлиняется до 6 7 часов; во-вторых, значимо уменьшается доза фибринолитического препарата и, тем самым, снижается риск геморрагических осложнений; в-третьих, селективная церебральная ангиография позволяет уточнить локализацию окклюзии, её характер и выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции. Более того, применение эндоваскулярных методик дает возможность дополнительно механически воздействовать на тромб, используя для этого микрокатетер или микропроводник. И, наконец, такая методика позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции. Но для выполнения селективного артериального тромболизиса необходимы специальное оборудование, инструментарий, и, что, самое главное, квалифицированные специалисты, владеющие устойчивыми навыками селективных рентгенохирургических исследований. А такими возможностями в России обладают ещё немногие клинические учреждения. К настоящему времени накоплен достаточно большой международный опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитической терапии (rt-PA, урокиназа, рекомбинантная проурокиназа) [3-8].
б) селективный внутриартериальный тромболизис, при котором фибринолитик вводится в стенозированную (окклюзированную) артерию, непосредственно, в зоне локализации тромба.
а) системный тромболизис, когда препарат вводится внутривенно в первые 3 часа от начала ишемического инсульта;
Реперфузионная терапия применяется в двух модификациях:
Именно поэтому усилия специалистов всех стран направлены на разработку принципиально новой стратегии оказания эффективной лечебной помощи таким больным. Её главной особенностью является упор на энергичное активное лечение, непосредственно, в остром периоде инсульта. Как показывает зарубежный опыт активного лечения ишемического инсульта, своевременное введение фибринолитиков, а именно рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA), оказалось весьма эффективным способом восстановления внутри-мозговой циркуляции [2].
Вопреки ранее существовавшим представлениям, ишемические повреждения головного мозга развиваются не только у людей пожилого возраста, но и у относительно молодых людей, до 40 лет, спортсменов и других лиц, подвергающихся значительным физическим нагрузкам.
Нарастающая частота возникновения острых нарушений мозгового кровообращения выводит эту проблему в одну из наиболее актуальных для всей системы медицинского обслуживания населения. В России ежегодно регистрируется более 450 000 случаев инсульта, около 200 000 пациентов умирают в течение первого года от момента развития заболевания. Инсульт становится ведущим фактором инвалидизации трудоспособного населения. По данным Национального регистра 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи по уходу за собой, а 20% не могут даже самостоятельно ходить. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней трудовой деятельности. Последующее длительное лечение заболевшего, уход и реабилитация больных, по понятным причинам, создает внутрисоциумное напряжение и приводит к значимым потерям в экономическом развитии общества [1].
Ключевые слова: ишемический инсульт, лечение инсульта, тромболизис, селективный внутриартериальный тромболизис.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ), позволяя достоверно увеличить количество больных с хорошим функциональным восстановлением. Проведение селективной внутриартериальной тромболитической терапии (ВА ТЛТ) возможно в рамках более широкого терапевтического окна (до 6-8 часов от начала заболевания) под ангиографическим контролем и возможностью индивидуального дозирования дозы фибринолитика. В настоящей работе высокая эффективность селективной ВА ТЛТ продемонстрирована на двух клинических примерах больных с ишемическим инсультом. В первом случае больному 55 лет с окклюзией М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА) и исходным баллом по шкале инсульта Национального Института Здоровья NIH 13 внутриартериальная тромболитическая терапия была проведена через 7 часов от начала ишемического инсульта, что привело к полной реканализации сосуда через 40 минут с момента начала ВА ТЛТ и значительному клиническому улучшению (8 баллов по шкале NIH). Во втором случае больной 64 лет со стенозом С7 сегмента левой внутренней сонной артерии и окклюзией устья левой средней мозговой артерии (20 баллов по шкале NIH) проведение ВА ТЛТ также способствовало восстановлению кровотока через 60 минут с момента начала введения тромболитика и драматическому восстановлению нарушенных функций (14 баллов по шкале NIH). Таким образом, приведенные примеры демонстрируют высокую эффективность ВА ТЛТ в лечении больных с ишемическим инсультом.
Научно-исследовательский институт инсульта ГОУВПО РГМУ; Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗ Москвы
В.И. Скворцова, Ю.Д. Волынский, М.Г. Кириллов, Л.В. Губский, Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, П.В. Якимович, А.С. Киреев
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОГО ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНСУЛЬТА
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОГО ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНСУЛЬТА
радиология - диагностика и интервенция
Комментариев нет:
Отправить комментарий